Huisarts* Selecteer uw gezondheidscentrum Stroomz Orion Stroomz De Akkers Stroomz Meerhoven (Alleen PC 5657/5658/5509 KA tm KK kunnen zich bij een huisarts inschrijven) Stroomz Prinsejagt Stroomz Stratum Stroomz Tongelre (Postc 5631 alleen voor de wijken Karpen/Koudehoven) Open met inschrijflijst! Stroomz De Ring International Stroomz Sibelius Stroomz Strijp Stroomz Woensel Stroomz Akkers (online praktijk) Huisartsenpraktijk Stijp-S (Let op niet Stroomz Strijp)
Apotheek* Selecteer uw apotheek Stroomz Medi + Punt Strijp Stroomz Apotheek Woensel Stroomz Apotheek Meerhoven Stroomz Apotheek Stratum Stroomz Apotheek Orion Stroomz Medipunt De Ring International Stroomz Medipunt Sibelius Stroomz Medipunt Prinsejagt Apotheek in de buurt (hier schijf ik zelf in, vb bij Tongelre en de Akkers) Stroomz Medi + Punt Strijp-S
BSN*
Voorletters*
Voornaam*
Achternaam *
Geboortenaam
Geslacht* Man Vrouw
Geboortedatum *12345678910111213141516171819202122232425262728293031januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025
Straat *
Huisnummer*
Postcode *
Woonplaats*
(Mobiel) Telefoonnummer *
Tweede (Mobiel) telefoonummer
Email*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*
Type ID document* Paspoort Identiteitskaart Rijbewijs
Nummer ID document*
Reden Uitschrijving Huisarts*
Reden Uitschrijving Apotheek*
Nieuwe huisarts*
Vestigingsplaats nieuwe huisarts*
Ik ga akkoord met het versturen van mijn medische gegevens naar mijn nieuwe huisarts en apotheek.*
Ja
Nee
Bij kinderen t/m 16 jaar verklaren beide ouders, voogd of andere wettelijke vertegenwoordigers akkoord te gaan met deze uitschrijving*
N.v.t.
Ik verklaar met dit formulier dat ik uitgeschreven wil worden bij de huisarts en/of de apotheek.*
Hierbij verklaar ik dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld *
